DATI PERSONALI


Nome *
Nome
Data di nascita *
Data di nascita
ANAMNESI FISIO-PATOLOGICA
E' fumatore/fumatrice? *
Se sì, quante sigarette fuma al giorno in media?
Ha il ciclo mestruale? *
In generale, come definirebbe il suo stile di vita? *
Qual è il suo obiettivo con questa consulenza nutrizionale? *
ANAMNESI ALIMENTARE
Assume caffè subito dopo pranzo e cena?
Con quale velocità mangia? *
Usa molto sale nelle sue preparazioni? *
MISURE ANTROPOMETRICHE